تبرع بالدم..تبرع بالحياه
Answers marked with a * are required.
استبيان التبرع بالدم
1.
النوع
*
ذكر
أنثي
2.
هل سبق أن تبرعت بالدم من قبل؟
*
نعم
لا
إذا كانت الإجابة نعم فقم بالإجابة علي الأسئلة من 3 حتي 6
وإذا كنت لا فقم بالإجابة من7 حتي 15
3.
هل تتبرع بصفة
مستمرة
متقطعة
نادراَ ما تتبرع
4.
هل تم قياس التالي قبل التبرع؟
نسبة الهيموجلوبين
الوزن
ضغط الدم
النبض
حرارة الجسم
5.
هل كنت تعلم الارشادات التى يجب اتباعها بعد التبرع؟
شرب السوائل وخصوصا اول 4 ساعات
عدم التدخين
عدم التعرض لأشعة الشمس
عدم بذل جهد بدني
6.
هل تتلقى مكالمات من الأماكن التى تبرعت فيها من قبل حتى تتبرع مرة اخرى؟
نعم
لا
أحياناً
7.
لماذا لم تتبرع بدمك من قبل؟
تعاني من الانيميا ,نقص الوزن , او مشاكل صحية اخرى
خوفا من حدوث اى مضاعفات
خوفا من العدوى
لم افكر فى الامر من قبل
Other (Please Specify)
8.
هل تعرف احد تبرع بدمه و حدث له اى مضاعفات أو مشاكل صحية؟ و ما هى؟
9.
هل هناك مركز للتبرع بالدم بجوار بيتك او مكان عملك؟
نعم
لا
لا أعرف
10.
لو فكرت أن تتبرع فماذا سيكون السبب؟
لكي أنقذ حياة شخص من الموت
حتى اساعد بنوك الدم فى توافر الفصائل و الكميات المطلوبة من الدم
لأنى احب العمل التطوعى
11.
لو فكرت فى التبرع بدمك ماذا سيكون رأى والدك/والدتك ؟
سيوافقوا
سيرفضوا بشدة
سيتركوا لك الخيار
12.
كم شخص تعرف تبرع بدمه من قبل؟
كثير
قليل
لا أعرف أحد تبرع من قبل
13.
لو كان هناك نقص فى فصيلة دم معينة و علمت أنها نفس فصيلة دمك هل
؟
ستتبرع
لا- المبدأ مرفوض
لا أعلم
14.
لو كان معك أحد أصدقائك أو أقاربك هل سيشجعك ذلك على التبرع؟
نعم
لا
لا أعرف
15.
هل تعتقد أن التبرع بالدم خطرا على صحتك؟ لماذا؟
Created with eSurveysPro.com
Survey Software
.