Chestionar de selectie
Intrebarile marcate cu * sunt obligatorii.
1.
Chestionar selectie Euro Health
Programul Operaţional Comun România-Ucraina-Republica Moldova 2007-2013
“Graniţe comune. Soluţii comune.”
Dezvoltarea cooperării în domeniul serviciilor socio-medicale adresate tinerilor din regiunea transfrontalieră Galaţi-Cahul, EURO-HEALTH
1.
Date personale
*
Nume si prenume
Locul si data nasterii
Cod numeric personal
Facultatea/Liceul, Specializarea, Anul
Telefon
E-mail
Domiciliul
2.
De care din serviciile oferite in cadrul proiectului EURO - HEALTH aţi dori să beneficiaţi?
*
Servicii de consiliere medicală
Servicii de consiliere socială
Servicii de consiliere psihologică
Seminarii de informare pe diverse teme de sănătate
Consultatii şi analize medicale
3.
La care din următoarele seminarii pe teme de sănătate aţi dori să participaţi?
*
Planning familial
Sănătatea reproducerii
Alimentatia si bolile aparatului digestiv
Tutunul si riscurile fumatului
HIV/SIDA si BTS
Prevenirea cancerului de col uterin
Prevenirea cancerului de sân
Prevenirea tuberculozei şi a hepatitei
Nutriţie
Altele
4.
Când v-aţi făcut analizele ultima oară?
*
Acum 3 luni
Acum 6 luni
Acum 1 an
Acum 2 ani
Mai mult de 3 ani
5.
Suferiţi în prezent de o afecţiune medicală?
*
DA
NU
Daca DA, specificaţi natura afecţiunii
6.
De câte ori mâncaţi pe zi?
*
1 data
de 2 ori
de 3 ori
de 4 ori
de 5 ori
7.
Aveţi cearcăne frecvent?
*
DA
NU
8.
Cât de des faceţi sport? (fotbal, volei, baschet, sala, role, alergat, etc)
*
Zilnic
O data la 3 zile
Săptămânal
O dată pe lună
Niciodată
9.
Când aţi fost ultima oară la un control stomatologic?
*
Acum 3 luni
Acum 6 luni
Acum 1 an
Acum 2 ani
Mai mult de 3 ani
10.
Consumaţi alcool, sau fumaţi, sau mâncaţi în exces pentru a vă relaxa?
*
DA
NU
11.
Suferiţi des de dureri de cap?
*
DA
NU
12.
Ce analize aţi dori să efectuaţi?
*
Uree serică, Calciu,Magneziu, Sideremie, Glicemie, Trigliceride serice, Colesterol, TGO, TGP, Gamma GT;
Homoleucograma completa, VSH;
Factor rheumatoid, Proteina C reactiva, A.S.L.O cantitativ, T3 total, T4 total, TSH, HIV, Helicobacter Pylori;
Urocultură, Coprocultură, Exudat faringian, Exudat nazal, Coproparazitologic
Biopsie Papa Nicolau;
13.
*
Vârsta
Greutate
Înălţime
Created with eSurveysPro.com
Survey Software
.