Answers marked with a * are required.
 
1. جنس



 
 
 
2. سن در زمان ضایعه
 
 
 
3.

وضعیت تاهل 


      

 
 
 
4.

اگر مجرد هستید  آیا علاقمند به ازدواج هستید 
 پس از انتخاب پاسخ بله یا خیر لطفا توضیح دهید 




 
 
 
5.

اگر متاهل هستيد آيا در زندگي زناشويي مشكلي داريد؟
پس از انتخاب  بله یا خیر  لطفا توضیح دهید 





 
 
 
6.

آيا بعد از ضايعه ادامه تحصيل داديد؟ 
پس از انتخاب پاسخ بله یا خیر لطفا توضیح دهید 




 
 
 
7. مدت زمان گذشته از ضایعه را بر حسب ماه بیان فرمایید
 
 
 
8.

محل ضایعه را مشخص فرمایید




 
 
 
9.

نوع ضایعه را مشخص فرمایید  

توضیحات

تتراپلژی -فلج چهاردست و پا 

شامل ضایعه در مهره های گردنی و اولین مهره سینه ای 

پاراپلژی-فلج پاها 

شامل ضایعه در  بقیه مهره های سینه ای و کمری   


      

 
 
 
10.

آیا ضایعه نخاعی شما کامل یا ناکامل می باشد ؟

ضایعه نخاعی کامل به ضایعه ای گفته می شود که پایین تر ازسطح آسیب نخاعی هیچ گونه حس و حرکتی وجود نداشته باشد . حتی حس در ناحیه نشیمنگاه نیز وجود ندارد ضایعه نخاعی ناکامل به ضایعه ای گفته می شود که درجاتی از حس و حرکت در اندام های تحتانی یا نشیمنگاه وجود دارد


      

 
 
 
11.

سطح تحصیلات:قبل از ضایعه




 
 
 
12.

سطح تحصیلات:بعد از ضایعه




 
 
 
13.

به چه علت دچار آسیب نخاعی شده اید؟

 



در صورت دیگر علل ،توضیح دهید
 
 
 
14.

استان کنونی محل اقامت




 
 
 
15.

آیا شما بعد از آسیب نقل مکان کرده اید؟ 



اگر بله، علت تغییرمحل سکونت
 
 
 
16.

دلایل عمده برای جابجایی



سایر موارد، توضیح دهید
 
 
 
17.

شغل قبل از آسیب نخاعی

 




 
 
 
18.

شغل پس از آسیب نخاعی

 




 
 
 
19.

 دلیل یا دلایل  جستجو برای کار در حال حاضر و یا درآینده را بیان فرمایید  



سایرموارد - مشخص کنید
 
 
 
20.

در صورتی که از عوارض زیر رنج می برید شدت آن را بیان فرمایید

  مشکلی ندارم کم متوسط زیاد خیلی زیاد
عوارض کلیوی و ادراری
عوارض ریوی و تنفسی
زخم فشاری
ناراحتی های قلبی و عروقی
درد و اسپاسم
مشکلات جنسی
پوکی استخوان
عوارض روحی -روانی و افسردگی
عوارض گوارشی
عوارض جراحی
 
 
 
21.

آیا عمل جراحی پس  از آسیب  نخاعی  صورت گرفته است ؟

 



اگر بله -چه مدت پس از آسیب بوده است
 
 
 
22.

در صورتی که علاقمند دریافت خبرهای آسیب نخاعی هستید پست الکترونیک خودتان را ثبت فرمایید

 

 
 
 

لطفا پس از پاسخ دهی به سوالات کلمه

finish

را کلیک فرمایید


با آرزوی موفقیت

تیم علمی نظرسنجی اینترنتی آسیب نخاعی​

 
 
 
 
 

Created with eSurveysPro.com Survey Software.