1. Dit barns ABC-nummer: *
 
 
 
2. Har du eller har du haft (sæt gerne flere krydser):



      
 
 
 
3. Har du fast pelsdyr hjemme? (Inklusive på husets grund, f.eks. i haven)?

      

 
 
 
4. Har du, i gennemsnit, røget mere end 1 cigaret om ugen under din graviditet?

      

 
 
 
5. Har du, i gennemsnit, drukket mere end 1 genstand om ugen under din graviditet?

      

 
 
 
 
 

Created with eSurveysPro.com Survey Software.