|
|
|
|
1.
جنس
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
سن در
زمان ضایعه
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
اگر مجرد هستید آیا علاقمند به ازدواج هستید
پس از انتخاب پاسخ بله یا خیر لطفا توضیح دهید
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
اگر متاهل هستيد آيا در زندگي زناشويي مشكلي داريد؟
پس از انتخاب بله یا خیر لطفا توضیح دهید
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
آيا بعد از ضايعه ادامه تحصيل داديد؟
پس از انتخاب پاسخ بله یا خیر لطفا توضیح دهید
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
مدت زمان گذشته از ضایعه را بر حسب ماه بیان فرمایید
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
محل ضایعه را مشخص فرمایید
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
نوع ضایعه را مشخص فرمایید
توضیحات
تتراپلژی -فلج چهاردست و پا
شامل
ضایعه در مهره های گردنی و اولین مهره سینه ای
پاراپلژی-فلج پاها
شامل ضایعه در بقیه مهره های سینه ای و کمری
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
آیا ضایعه نخاعی شما کامل یا ناکامل می باشد ؟
ضایعه نخاعی کامل به ضایعه ای گفته می شود که پایین تر ازسطح آسیب نخاعی هیچ گونه حس و حرکتی وجود نداشته باشد . حتی حس در ناحیه نشیمنگاه نیز وجود ندارد
ضایعه نخاعی ناکامل به ضایعه ای گفته می شود که درجاتی از حس و حرکت در اندام های تحتانی یا نشیمنگاه وجود دارد
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
سطح تحصیلات:قبل از ضایعه
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
سطح تحصیلات:بعد از ضایعه
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
به چه علت دچار آسیب نخاعی شده اید؟
در صورت دیگر علل ،توضیح دهید
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
استان کنونی محل اقامت
|
|
|
|
|
|
|
|
15.
آیا شما بعد از آسیب نقل مکان کرده اید؟
اگر بله، علت تغییرمحل سکونت
|
|
|
|
|
|
|
|
16.
دلایل عمده برای جابجایی
سایر موارد، توضیح دهید
|
|
|
|
|
|
|
|
17.
شغل قبل
از آسیب نخاعی
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.
دلیل یا دلایل جستجو برای کار در حال حاضر و
یا درآینده را بیان فرمایید
سایرموارد - مشخص کنید
|
|
|
|
|
|
|
|
20.
در صورتی که از عوارض زیر رنج می برید شدت آن را بیان فرمایید
|
|
|
|
|
|
|
|
21.
آیا عمل جراحی پس از آسیب نخاعی صورت گرفته است ؟
اگر بله -چه مدت پس از آسیب بوده است
|
|
|
|
|
|
|
|
22.
در صورتی که علاقمند دریافت خبرهای آسیب نخاعی هستید پست الکترونیک خودتان را ثبت فرمایید
|
|
|
|
|
|
|
|
لطفا پس از پاسخ دهی به سوالات کلمه
finish
را کلیک فرمایید
با آرزوی موفقیت
تیم علمی نظرسنجی اینترنتی آسیب نخاعی
|
|
|
|
|
|
|
|